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学历

学校名称

所学专业

毕业时间

职称或技术等级

批准时间

发证单位

申报专业

本专业工龄

申请级别

技术工作

简历和成绩

技术培训与

进修经历

所在单位

意见

                                （公章）     ;          

                             年    月    日

以下由资格鉴定委员会填写

理论考核成绩

操作考核成绩

考核总成绩

审查意见

(公章)

                      签名:                 年     月    日